Pedro Ivo Biancardi BARBOZA
Publicado em Fevereiro/2022
Resumo
Mesmo com o caráter dual da prestação de serviços de saúde no Brasil, que permite a participação privada como forma de diminuir o gasto público, o recente cenário pandêmico causado pela Covid-19 demonstrou que a sociedade ainda continua a demandar serviços públicos, coletivos e gratuitos, reforçando a tese de que a continuidade do planejamento e execução de políticas públicas do Sistema Único de Saúde pelo Estado é imprescindível para viabilizar soluções estruturais e de longo prazo que fomentem ações intersetoriais integradas, articuladas ou, ao menos, coordenadas, em que pese a crescente diminuição de recursos públicos no sistema público de saúde brasileiro.
Palavras-Chave: Direito à Saúde; Sistema Universal de Saúde;
Regionalização da Saúde; Alocação de Recursos para Atenção à Saúde.
A forma de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o modelo de gestão a ser utilizado têm sido dois pontos que ainda suscitam intensos debates, demonstrando que o problema da saúde pública no Brasil está longe de ser resolvido. O contexto trazido pelo neoliberalismo, com as transformações na administração gerencial, implicou mudanças na natureza da gestão,
com a premissa de que a lógica de mercado poderia diminuir os gastos públicos, aumentando a eficiência (LOUVISON, 2019). Essa tendência permanece viva e prova disso foi a tentativa de incentivar a participação da iniciativa privada no SUS pelo revogado Decreto n.10.530/2020 (BRASIL, 2020), sob os argumentos de elevar a qualidade do serviço prestado ao cidadão; racionalizar custos; introduzir mecanismos de remuneração por desempenho, novos critérios de escala e redes integradas de atenção à saúde em um novo modelo de atendimento. Não restam dúvidas de que novos paradigmas para a gestão pública de serviços de saúde precisam existir. Não se deve descartar aspectos importantes do mundo empresarial que podem inovar a Administração
Pública, desde que princípios públicos como a participação comunitária, a transparência administrativa, a impessoalidade, a intersetorialidade sejam a eles associados, “amarrando” as políticas públicas e a capacidade de planejamento de ações que levem em conta as diferentes dimensões da vida social (SANTOS, 2010).
O próprio sistema de saúde brasileiro possui um caráter dual, ou seja, a política de saúde incorpora formalmente a assistência privada não apenas de maneira complementar, como também mediante a intervenção governamental para garantir os direitos do consumidor na regulação do mercado privado de assistência. Criou-se uma distinção entre a esfera pública de prestação de serviços de saúde (o SUS), prevista no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 (CF/88), e a esfera livre à iniciativa privada para prestação de tais serviços, pela dicção dos artigos 197, 198, parágrafo 1º, e 199, parágrafo 1º, todos da CF/88, e não mais se considera a prestação desses serviços como prerrogativa exclusiva estatal, uma vez que o mesmo arcabouço jurídico do sistema público e universal de saúde preserva a liberdade da iniciativa privada.
Em que pesem o caráter dual do sistema e o processo neoliberal que deu origem a administração gerencial, a incorporação de princípios do setor privado no setor público, hoje fortemente induzida por metas produtivistas a exemplo das existentes nos contratos de gestão entabulados com as organizações sociais (OSs), gerou uma mercantilização explícita da saúde, além de apontar para um efeito reducionista na produção do cuidado em redes. Sem contar o fato de que não possuímos avaliações comparativas ou comprovações científicas de que tais mudanças tenham trazido menor custo e maior efetividade ao sistema de saúde brasileiro. Para agravar esse quadro, o recente cenário enfrentado pelas nações do mundo e pelo Brasil com a pandemia da Covid-19 trouxe mais uma evidência de que a prestação dos serviços públicos de saúde pelo privado jamais será capaz de dar conta de um atendimento médico da forma como exigido, pelo fato de não ser organizada de maneira estrutural e permanente como o SUS.
A ausência de garantia de qualidade de vida da população e dos direitos básicos que deveriam pautar qualquer Estado de Direito escararam a fragilidade do sistema neoliberal (MACHADO; CASANOVA, 2020), relegando ao setor privado um papel de mero coadjuvante durante a pandemia, e reforçaram a tese de que as reformas de Estado não enfrentaram as desigualdades sociais ou sequer garantiram o acesso à saúde. Em um país como o Brasil, caracterizado por iniquidades e exclusão, esse cenário impede uma rede integrada e “a efetivação do papel dos sistemas de saúde para responder às necessidades do cidadão” (LOUVISON, 2019). Nesse contexto, os efeitos decorrentes da Covid-19 destacaram a importância do SUS, sua necessidade de ser universal e igualitário, e o papel do Estado e do federalismo cooperativo na área social, consubstanciado na regionalização do sistema de saúde brasileiro.
Mas, ainda que o Estado se mostre como ator mais importante na prestação de serviços de saúde, aquele de maior protagonismo no cumprimento dos direitos sociais para garantir a preservação da saúde e uma proteção social que realmente “proteja” todos, atendendo aos pobres e paliando a exclusão social como uma antítese ao ideário neoliberal (SOUSA; BRIONES; MACAMBIRA, 2020), o subfinanciamento histórico do SUS vem rompendo com o princípio da universalidade. Mesmo tendo por mandamento constitucional um sistema público de saúde de acesso universal, o Brasil apresenta o gasto privado em saúde superior ao gasto público, mostrando a opção pelo financiamento de um modelo direcionado a especialidades, estruturado de forma não sistêmica e que conta com recursos equivalentes a mais de uma vez e meia o que o governo federal destina ao SUS, malgrado sua capacidade de acesso atrelada a formas de pagamento, seu estímulo a maiores
desigualdades e sua capacidade mais limitada de resposta. Constantes políticas de austeridade, além de reduzir o valor do PIB do governo federal destinado à saúde, à medida que a economia cresce, têm diminuído o gasto per capita, alargando o dilema existente entre a universalidade do SUS e a dificuldade de financiamento público (FIGUEIREDO et al., 2018).
Se compararmos o Brasil a nações que adotam um sistema universal de saúde, o país foi aquele com menor participação do gasto público per capita, demonstrando a redução do papel do Estado como provedor e financiador das ações e serviços de saúde. No caso, a porcentagem de gasto para financiamento da participação privada é maior do que nos demais países que possuem sistema universal de saúde, tendo aumentado de 55%, em 2011, para 58%, em 2017 (WHO, 2020). Por sua vez, “evidências mostram que essa combinação entre austeridade e privatização tem apresentado efeitos catastróficos sobre a saúde onde quer que tenha sido adotada” (AITH; FREITAS, 2020, p.2), pois a crônica diminuição de recursos públicos na saúde culmina com problemas estruturais para ampliação da oferta descentralizada e com o desmonte das próprias marcas de governo e das políticas de Estado (LOUVISON, 2019).
A edição das emendas constitucionais n. 29/2000 (BRASIL, 2000), que estabelece que as execuções orçamentárias anuais do governo federal fiquem sempre muito próximas ao mínimo constitucional; n. 86/2015 (BRASIL, 2015), que diminuiu o aporte federal de recursos a partir de 2016; e n. 95/2016 (BRASIL, 2016), que congelou o gasto primário
federal por 20 anos, por exemplo, instauraram um contexto de regressividade no volume total de recursos públicos vertidos ao SUS, causando profundos impactos na administração e na prestação pública de serviços de saúde e na sua organização em rede, ou seja, na integração, territorialização e distribuição dos serviços com economia de escala.
inda que o debate sobre a implementação do SUS e sobre qual deveria ser o modelo de gestão a ser utilizado suscite sucessivas investigações, uma coisa é certa: a pandemia da Covid-19 colocou em
[…] xeque os sistemas de saúde e os sistemas nacionais
de proteção social indistintamente, tanto os públicos,
universais e de maiores performances, quanto,
principalmente, os de baixa cobertura pública e
dominados pela iniciativa privada (SOUSA; BRIONES;
MACAMBIRA, 2020, p. 65).
Sob esse ângulo, basta imaginar um país em que a gratuidade é ausente e que, no cotidiano da pandemia em curso, o cidadão tenha que pagar para fazer um teste de Covid-19 ou por um diagnóstico na falta do teste, ou mesmo, arcar com a permanência por semanas em uma unidade de terapia intensiva e sua posterior reabilitação (AITH; FREITAS, 2020).
O cenário trazido pela Covid-19 serviu para mostrar também o quanto é fundamental que a saúde se expresse como questão de Estado em seu aspecto estrutural, com maior capacidade de
intervenção/regulação estatal e de definição das prioridades sanitárias e suas respectivas condições para viabilizá-las (BARBOSA, 1997), além de fomento a pesquisas e, principalmente, de articulação entre diversos entes fundamentais, como secretarias governamentais e os poderes Executivo, Legislativo e Judiciário (VENTURA et al. 2020). Para tanto, recrudesceu a necessidade de que se envidem “esforços para assegurar a efetiva priorização do SUS no gasto público e o cumprimento dos princípios basilares” (FIGUEIREDO et al., 2018), em especial a universalidade, pois, caso contrário, continuaremos sofrendo com o grave retrocesso jurídico-político que ameaça frontalmente a realização dos objetivos constitucionais e a função social do Estado. No contexto brasileiro, a pandemia potencializou a imprescindibilidade de estruturação do SUS como “mecanismo distributivo mais relevante da economia brasileira, apesar do subfinanciamento e de outras
disfunções crônicas” (AITH; FREITAS, 2020, p. 2), e como o único caminho viável para o enfrentamento das questões relacionadas à saúde global, demandando financiamento compatível para garantir a superação das restrições advindas das características do subdesenvolvimento do país e da ordem neoliberal vigente (CASTRO, 2020), proporcionando o fortalecimento da estrutura tripartite e da gestão compartilhada.
Referências
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/Emendas/Emc/emc
86.htm. Acesso em: 09 jun. 2020.
BRASIL. Emenda Constitucional n. 95, de 15 de dezembro de 2016.
ltera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir
o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/Emendas/Emc/emc
95.htm. Acesso em: 27 ago. 2019.
CASTRO, L. C. A Pandemia e a necessidade de solidariedade: como
pensar no Brasil: In: CASTRO, D; DAL SENO, D; POCHMAN. M. (Orgs.).
Capitalismo e a Covid-19: um debate urgente. São Paulo, 2020.
Disponível em: http://abet-trabalho.org.br/wp-
content/uploads/2020/05/LIVRO.CapitalismoxCovid19.pdf. p. 114-
124. Acesso em: 23 jul. 2020.
FIGUEIREDO, J. O. et al. Gastos público e privado com saúde no Brasil
e países selecionados. Saúde debate, v. 42, n. 2, p. 37-47, 2018.
Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
11042018000600037&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 02 jul.
2020. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s203.
LOUVISON, M. C. P. Regionalização dos sistemas de saúde como
resposta às desigualdades territoriais: um debate necessário. Caderno
de Saúde Pública, v. 35, supl. 2, 2019. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2019000800404&lng=en&nrm=iso. . Acesso em:
10 Nov. 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311×00116019.
MACHADO, F. A. M.; CASANOVA, K.T.C. Neoliberalismo em tempo de
Covid-19. In: CASTRO, D; DAL SENO, D; POCHMAN. M. (Orgs.).
Capitalismo e a Covid-19: um debate urgente. São Paulo, 2020.
Disponível em: http://abet-trabalho.org.br/wp-
content/uploads/2020/05/LIVRO.CapitalismoxCovid19.pdf. p. 149-
156. Acesso em: 23 jul. 2020.
SOUSA, F. J. P; BRIONES, F. M. A; MACAMBIRA, J. Saúde pública e sua
importância na luta contra a pobreza e a exclusão social. In: CASTRO,
D; DAL SENO, D; POCHMAN. M. (Orgs.). Capitalismo e a Covid-19: um
debate urgente. São Paulo, 2020. Disponível em: http://abet-
trabalho.org.br/wp-
content/uploads/2020/05/LIVRO.CapitalismoxCovid19.pdf. p. 65-73.
Acesso em: 23 jul. 2020.
SANTOS, L. Administração pública e a gestão da saúde. In: SANTOS,
N. R.; AMARANTE, P. D. de C. (Orgs.). Gestão pública e relação público
privado na saúde. São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(CEBES), 2010. p. 68-100.
VENTURA, D. F. L. et al. Desafios da pandemia de Covid-19: por uma
agenda brasileira de pesquisa em saúde global e
sustentabilidade. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, n. 4, p. 1-4, 2020.
Disponível em:
http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/artigo/1023/desafios-da-
pandemia-de-covid-19-por-uma-agenda-brasileira-de-pesquisa-em-
saude-global-e-sustentabilidade. Acesso em: 08 Jun. 2020. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00040620.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Global Health Expenditure
Database. Disponível em:
https://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en. Acesso
em: 15 jun. 2020.
Minicurrículo
Pedro Ivo Biancardi Barboza – Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. São Paulo/SP, Brasil. E-mail:
peivo_barboza@usp.br